Tratamentos Experimentais ou Importados: Direito do Paciente x Cláusula Contratual

A medicina evolui mais rápido do que as tabelas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Todos os anos, novos medicamentos e terapias — muitas vezes importados — trazem esperança a pacientes com doenças graves, mas também enfrentam barreiras contratuais impostas pelos planos de saúde.

As operadoras costumam negar esses tratamentos alegando que são “experimentais”, “não previstos no rol da ANS” ou “fora da cobertura contratada”.

Mas a pergunta essencial é: essa negativa é legal?
A resposta, na maioria dos casos, é não.

O Que Diz a Jurisprudência

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem reconhecendo que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não um limite absoluto.

O entendimento fixado no Tema 1.082 do STJ (REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP), julgado em 2022, esclarece que o rol é taxativo, mas com exceções — ou seja, pode ser ampliado quando o tratamento tiver respaldo científico e prescrição médica fundamentada.

Além disso, o STF validou critérios técnicos e médicos para o fornecimento desses tratamentos.

Na prática, isso significa que tratamentos fora do rol, importados ou ainda em fase experimental controlada podem ser cobrados judicialmente quando houver: comprovação médica de eficácia, e inexistência de alternativa terapêutica equivalente no Brasil.

Casos Reais e Decisões Judiciais

Um exemplo importante é o caso julgado pelo TJRS (Apelação Cível nº 5008023-71.2021.8.21.7000), no qual o plano de saúde foi condenado a custear medicamento importado para tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA).

O tribunal destacou que:

“A ausência do medicamento no rol da ANS não retira o dever de cobertura quando comprovada sua necessidade vital.”

Cláusulas Contratuais e o Código de Defesa do Consumidor

Outro ponto de atenção está nas cláusulas contratuais que excluem tratamentos experimentais.

Essas cláusulas são abusivas, segundo o artigo 51, IV e §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), quando impedem o paciente de ter acesso ao tratamento prescrito pelo seu médico e aprovado por órgãos científicos internacionais.

O próprio STJ (REsp 1.733.013/SP) reforçou esse entendimento ao afirmar que:

“O plano de saúde não pode substituir o médico na escolha da terapia adequada, especialmente quando há risco de morte.”

Ou seja, o critério técnico e médico deve prevalecer sobre o econômico.

Urgência Médica e Decisões Liminares

A urgência do tratamento é um fator decisivo.
Quando há risco de agravamento irreversível da doença, a Justiça pode conceder liminar imediata, determinando o custeio do tratamento importado, sob pena de multa diária.

O Que Fazer Diante de Uma Negativa

Se o seu plano de saúde recusou o custeio de um tratamento experimental ou importado, siga estes passos:

1. Solicite a recusa por escrito, com os fundamentos da negativa e o nome do responsável técnico;
2. Guarde laudos e relatórios médicos detalhados, que comprovem a urgência e a necessidade do tratamento;
3. Peça que o médico justifique a ineficácia dos tratamentos disponíveis no país;
4. Procure orientação jurídica especializada, para requerer a cobertura judicialmente com base na urgência médica e no respaldo científico.

Dica: O ideal é acionar a Justiça com pedido de tutela de urgência (liminar), para garantir o início imediato do tratamento e evitar agravamento da doença.

Mais do Que Uma Disputa Contratual

Negar tratamento com base em formalidades burocráticas é inverter a lógica da medicina e do direito.
O plano existe para proteger a vida, e não para economizar às custas do sofrimento humano.

Foi negado o custeio de um tratamento essencial?

Na Itaborahy Lott Advocacia, nossa equipe é especializada em Direito da Saúde, atuando em ações contra planos de saúde que negam tratamentos, medicamentos ou cirurgias prescritos por médicos.

No próximo conteúdo, vamos analisar outro tipo frequente de recusa: a negativa de tratamento por carência contratual — e em quais situações ela é considerada abusiva pela Justiça.

Converse com um advogado especializado e entenda como agir. Seus direitos existem para serem respeitados — e você não está sozinho nessa luta.