Dispensa Farmacêutica e Demanda Judicial: Quando o Plano Deve Arcar com Remédio Alternativo

É cada vez mais comum que planos de saúde negarem medicamentos sob o argumento de que há “alternativas disponíveis na rede credenciada” prática conhecida como dispensa farmacêutica.

Na teoria, essa política pretende substituir o medicamento prescrito por outro equivalente.
Na prática, porém, muitos pacientes ficam sem o tratamento adequado, obrigando-se a buscar a Justiça.

O problema surge porque o medicamento alternativo nem sempre possui a mesma eficácia, dosagem, tolerância ou compatibilidade clínica necessária para aquele paciente específico.

Nesses casos, a recusa viola o direito à saúde e a autonomia médica, pois somente o médico assistente pode decidir sobre substituições nunca a operadora do plano.

O que diz o STJ sobre substituição de medicamentos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme quanto à ilegalidade da imposição de remédios alternativos.

No AgInt no AREsp 1.890.485/SP (2023), o Tribunal reafirmou:

“A operadora de saúde não pode impor medicamento substituto em lugar do prescrito pelo médico assistente, sob pena de ingerência indevida na atividade médica e afronta à boa-fé contratual.”

A jurisprudência entende que:

a operadora não pode interferir na autonomia técnica do profissional.

o médico é o único legitimado a definir o tratamento adequado;

o plano deve custear o medicamento prescrito, mesmo que exista opção genérica ou similar;

Quando cabe ação judicial?

A negativa injustificada, mesmo com relatório médico fundamentado, permite ação judicial com pedido de tutela de urgência para fornecimento imediato do medicamento correto.

O advogado deve:

a) Apresentar relatório médico detalhado

Demonstrando a ineficácia ou contraindicação do medicamento oferecido pelo plano.

b) Anexar documentos e receitas originais

Incluindo CID, posologia e a justificativa técnica do profissional.

c) Requerer tutela de urgência (art. 300 do CPC)

Mostrando o risco de dano irreversível à saúde do paciente.

d) Pedir indenização por dano moral

Quando houver sofrimento físico ou emocional causado pela recusa.

Caso paradigmático: TJSP condena plano por substituição indevida

No processo Apelação Cível nº 1019251-16.2022.8.26.0100, o TJSP condenou uma operadora que forneceu medicamento alternativo para paciente com câncer de mama, contrariando prescrição médica.

O Tribunal entendeu que:

e fixou indenização de R$ 20 mil;

houve violação da dignidade humana;

afronta à autonomia médica.

E quando o paciente compra o medicamento por conta própria?

Se o paciente é obrigado a adquirir o remédio por falta de cobertura, ele pode exigir reembolso integral, ainda que o contrato limite ou exclua esse tipo de despesa.

Isso porque:

o CDC (art. 51, IV) impede cláusulas abusivas;

o princípio da equidade contratual prevalece sobre protocolos internos de economia.

Quando a dispensa farmacêutica é legítima?

Somente quando:

• o medicamento substituto tem igual eficácia terapêutica, e
• o médico responsável concorda com a troca.

Fora disso, trata-se de recusa disfarçada e a Justiça tem reconhecido que o paciente não pode ser o elo fraco da relação contratual.

Teve medicamento negado ou substituído indevidamente?

Na Itaborahy Lott Advocacia, nossa equipe é especializada em Direito da Saúde, atuando em ações contra planos de saúde que negam tratamentos, medicamentos ou cirurgias prescritos por médicos.

Converse com um advogado especializado e entenda como agir. Seus direitos existem para serem respeitados e você não está sozinho nessa luta.