Negativa por Carência: Quando É Abusiva e Como Contestar

A carência contratual é o período em que o consumidor ainda não pode utilizar determinados serviços do plano de saúde.

Ela é prevista na Lei nº 9.656/1998 e pode variar conforme o tipo de procedimento.

Segundo o artigo 12, inciso V, os prazos máximos são:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 300 dias para partos a termo;
• 180 dias para os demais procedimentos.

Esses prazos parecem simples, mas na prática são frequentemente usados de forma abusiva pelas operadoras, que negam internações, cirurgias e exames urgentes com base em carência — mesmo quando há risco à vida ou à integridade do paciente.

O Que Diz o Código de Defesa do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe práticas abusivas e cláusulas que coloquem o contratante em desvantagem injustificada.

De acordo com o artigo 51, são nulas as cláusulas que:

• coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou
• esvaziem a finalidade do contrato.

Assim, quando a negativa compromete a saúde ou a sobrevivência do paciente, ela é ilegal, ainda que dentro do período de carência.

Entendimento do STJ: A Vida Está Acima do Contrato

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou esse entendimento no AgInt no AREsp 1.555.773/SP (2020), afirmando que:

“A recusa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência, ainda que durante o prazo de carência, é abusiva e enseja reparação por dano moral.”

O fundamento é claro:
A vida e a saúde prevalecem sobre qualquer cláusula contratual.

Caso Real: Negativa de Internação de Recém-Nascido

Em outro caso emblemático, o TJMG (Apelação Cível nº 1.0000.21.273792-9/001) condenou um plano de saúde que negou internação de um recém-nascido sob alegação de carência.

O Tribunal considerou a conduta desumana e contrária ao princípio da boa-fé objetiva, reconhecendo o direito à indenização por danos morais.

O Que Fazer em Caso de Negativa

Se o seu plano de saúde se recusar a cobrir um atendimento alegando carência contratual, siga estas orientações práticas:

1. Exija a negativa por escrito, com data, motivo e assinatura do responsável técnico;
2. Solicite relatório médico que comprove a urgência e os riscos do adiamento do tratamento;
3. Registre uma reclamação na ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial;
4. Busque tutela judicial de urgência, que costuma ser concedida rapidamente em situações de risco comprovado, conforme as provas apresentadas.

Importante:
A ANS estabelece cobertura obrigatória para urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato (art. 12, V, “c”).
Logo, qualquer recusa após esse prazo pode gerar multa administrativa e indenização judicial.

Quando a Negativa se Torna Abusiva

As operadoras têm o dever de garantir assistência à saúde, e não de medir riscos financeiros.

Quando a formalidade do contrato é usada para negar um tratamento que pode salvar uma vida, o Judiciário deve intervir e a sociedade precisa entender que saúde não é mercadoria.

Teve tratamento negado por carência contratual?

Negar tratamento com base em formalidades burocráticas é inverter a lógica da medicina e do direito.
O plano existe para proteger a vida, e não para economizar às custas do sofrimento humano.

Na Itaborahy Lott Advocacia, nossa equipe é especializada em Direito da Saúde, atuando em ações contra planos de saúde que negam tratamentos, medicamentos ou cirurgias prescritos por médicos.

Vamos avançar para uma situação ainda mais comum: a recusa de medicamentos, inclusive de alto custo ou fora do rol da ANS e como a Justiça vem garantindo o acesso ao tratamento integral e digno.

Converse com um advogado especializado e entenda como agir. Seus direitos existem para serem respeitados e você não está sozinho nessa luta.