Plano de Saúde Nega Cirurgia ou Tratamento: Como Agir Juridicamente

Poucas situações geram tanta angústia quanto ver um tratamento médico ou cirurgia negados pelo plano de saúde. O problema é recorrente e, em muitos casos, contraria a legislação e a jurisprudência consolidada sobre o tema.

A recusa indevida pode representar violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantidos pela Constituição Federal (art. 6º e art. 196).

No entanto, é necessário comprovar as falhas do empregador, por isso, reunir provas e buscar apoio jurídico é fundamental. Proteger-se legalmente é um ato de responsabilidade e não de ingratidão.

O Que Diz a Lei

A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que as operadoras devem garantir cobertura para todos os procedimentos contratados, conforme o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, obstétrico ou referência).

Assim, se o tratamento está indicado pelo médico assistente e possui cobertura no contrato, a negativa é abusiva.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) reforça essa proteção. O artigo 51 nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que contrariem a boa-fé e a função social do contrato.

Entendimento dos Tribunais

Em decisão paradigmática (STJ – REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 2022), o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo.

Isso significa que o fato de o procedimento não constar na lista da Agência Nacional de Saúde não autoriza a recusa automática, desde que haja comprovação médica da necessidade e eficácia do tratamento.

Essa decisão protege o consumidor e reforça o entendimento de que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento feita pelo médico.

O Que Fazer na Prática

Quando o plano de saúde nega cobertura de um tratamento ou cirurgia, o consumidor deve seguir alguns passos fundamentais:

1. Solicitar a negativa por escrito, com a justificativa da operadora e o nome do responsável técnico;
2. Guardar relatórios e receitas médicas, que comprovem a urgência e a recomendação do procedimento;
3. Registrar reclamação na ANS (Disque 0800 701 9656) ou no Procon, com cópias da negativa e do contrato;
4. Ingressar com ação judicial, se necessário, requerendo tutela de urgência para obrigar o plano a custear o tratamento imediato.

Em casos de urgência, os tribunais têm concedido liminares em poucas horas, garantindo o início rápido do tratamento.

Casos Reais e Jurisprudência

Exemplo: o TJSP (Apelação 1012654-40.2022.8.26.0100) confirmou sentença que obrigou um plano de saúde a custear cirurgia cardíaca de alto custo, negada sob alegação de “não constar no rol da ANS”.

A Corte entendeu que a operadora não pode substituir o médico assistente na decisão sobre o tratamento do paciente.

Novos Critérios do STF

Em setembro de 2025, o STF estabeleceu condições que o Judiciário deve observar ao decidir casos de cobertura fora do rol:

– Verificar se houve prévio requerimento administrativo junto ao plano de saúde, com negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora.

– Analisar o ato administrativo da ANS que deixou de incorporar o tratamento, sem entrar no mérito técnico-administrativo dessa deliberação.

– Consultar o NATJUS ou órgãos técnicos/com especialistas para embasar a decisão judicial, e não decidir com base apenas em prescrição ou laudo médico apresentado pela parte.


Em caso de deferimento judicial, oficiar a ANS para que avalie a possibilidade de inclusão do procedimento no rol obrigatório.

Dano Moral e Direito à Vida

Além da cobertura, o consumidor pode pleitear indenização por danos morais, sobretudo quando a recusa agrava o quadro clínico ou causa sofrimento evitável.

Negar tratamento prescrito é mais do que descumprir um contrato — é desrespeitar o valor maior tutelado pela ordem jurídica: a vida.

Saiba como garantir seu direito

Para proteção dos seus direitos, procure sempre um profissional especializado.
Um advogado em Direito da Saúde poderá orientar sobre os caminhos administrativos e judiciais para garantir o tratamento indicado.

No próximo conteúdo, vamos aprofundar um dos pontos mais controversos: o direito a tratamentos experimentais ou importados, e até onde vai a liberdade contratual dos planos de saúde diante da urgência médica do paciente.

Converse com um advogado especializado e entenda como agir. Seus direitos existem para serem respeitados — e você não está sozinho nessa luta.