Plano Nega Medicamento de Alto Custo: Guia para Petição Estratégica

Quando o plano de saúde nega um medicamento de alto custo, o impacto ultrapassa o campo jurídico — atinge diretamente a vida do paciente e de sua família.

Essas negativas costumam se apoiar em três justificativas recorrentes:

1. o medicamento é “experimental” ou “não registrado na Anvisa”;
2. o medicamento não consta no rol da ANS;
3. não há cobertura contratual específica.

Em todos esses cenários, a jurisprudência tem sido firme: a recusa é abusiva quando o medicamento é essencial à sobrevivência ou à qualidade de vida do paciente.

O Que Diz o STJ

O Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.712.163/SP (2023), reforçou que o médico assistente é quem define o tratamento adequado, e não a operadora de saúde.

Assim, o plano não pode substituir o critério técnico por razões econômicas ou administrativas, sob pena de violar:

o princípio da boa-fé;

a função social do contrato;

o direito fundamental à saúde.

Estratégia para uma Atuação Jurídica Eficaz

Ao elaborar a petição inicial, o advogado deve priorizar três pilares fundamentais:

Clareza médica

A qualidade do laudo médico é decisiva.
O advogado pode — e deve — orientar o médico quanto aos pontos essenciais que precisam constar expressamente no documento.

Urgência fática

O tempo é fator crítico.
Em muitos casos, a demora no fornecimento do medicamento pode gerar dano irreversível ou risco de morte.

Consistência documental

Relatórios, exames, prescrições e justificativas técnicas devem estar alinhados e coerentes, demonstrando a imprescindibilidade do medicamento.

Em situações de indeferimento de liminar, é comum que o advogado precise interpor recurso imediato, inclusive buscando entrevista com o juízo revisor, quando cabível.

Também é indispensável saber, desde o início, quais providências adotar caso o plano descumpra a ordem judicial, situação infelizmente frequente.

Não basta seguir um roteiro genérico.
É preciso dominar o tema, fundamentar corretamente e agir com estratégia.

Jurisprudência Relevante: Medicamento Fora do Rol da ANS

Em caso paradigmático, o TJSP (Apelação Cível nº 1004217-57.2022.8.26.0562) determinou que o plano de saúde fornecesse medicamento oncológico com custo superior a R$ 200 mil anuais, mesmo fora do rol da ANS.

O Tribunal afirmou que:

“A ausência de previsão administrativa não autoriza a omissão no atendimento de saúde, sob pena de desvirtuar o próprio objeto do contrato.”

E Se o Paciente Já Pagou Pelo Medicamento?

Em muitos casos, diante da urgência, o paciente não pode aguardar a decisão judicial e acaba pagando pelo medicamento ou tratamento por conta própria.

Ainda assim, é possível buscar o ressarcimento integral na Justiça.

Precedente importante:
O TJMG (Apelação Cível nº 1.0000.22.094371-2/001) reconheceu o dever do plano de reembolsar integralmente os valores pagos, destacando que:

“A proteção contratual deve ser interpretada em favor da preservação da vida e da eficácia do tratamento médico prescrito.”

Ações Coletivas Também São Possíveis

Além das ações individuais, é viável a propositura de ações coletivas, especialmente quando a negativa:

• afeta grupo de pacientes com o mesmo diagnóstico;
• envolve medicamentos oncológicos ou imunoterápicos;
• diz respeito a tratamentos contínuos e de alto custo.

Essa estratégia pode ser especialmente eficaz para uniformizar decisões e ampliar o alcance da proteção judicial.

Liminares em Regime de Urgência

A experiência prática mostra que a efetividade da ação judicial depende diretamente:

• da qualidade da prova médica;
• da fundamentação do perigo de dano.

Em situações graves, liminares têm sido concedidas em menos de 24 horas, inclusive durante plantões judiciais.

Por isso, a condução do processo por profissional experiente no tema é essencial.

Negar um medicamento caro pode parecer, para a operadora, uma estratégia de contenção de custos.

Para o paciente, porém, significa a perda da própria chance de cura — algo que o Direito não pode admitir.

Teve medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde?

Na Itaborahy Lott Advocacia, nossa equipe é especializada em Direito da Saúde, atuando em ações contra planos de saúde que negam tratamentos, medicamentos ou cirurgias prescritos por médicos.

Negativas envolvendo medicamentos de alto custo exigem atuação jurídica rápida e especializada, especialmente quando há risco à saúde ou à vida do paciente.